Categoria: Planos de Saúde

Plano de saúde tem de custear tratamento prescrito pelo médico, decide juiz

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A recusa por parte do plano de saúde a custear um medicamento prescrito como única forma de tratamento para doença grave caracteriza conduta abusiva. Com esse entendimento, o juiz Edmar Fernando Gelinski, da 2ª Vara Cível de Águas Claras (DF), determinou que uma operadora ofereça o remédio Rituximabe a uma paciente menor de idade.

Freepikvidro de remédio líquido e seringa

Para juiz, plano não deve se recusar a custear medicamento prescrito pelo médico

A criança foi internada na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) do hospital local, onde foi diagnosticada com encefalite, doença que causa risco iminente de morte. O médico prescreveu o Rituximabe como única alternativa possível para salvar sua vida, mas o plano de saúde se negou a pagar pelo medicamento.

O responsável pela paciente recorreu, então, à Justiça. Ele pediu que o remédio fosse pago pelo plano urgentemente, e anexou laudos médicos que comprovaram que a menina corria risco de vida.

A operadora alegou que não tinha obrigação de custear o remédio, baseando-se no rol dos procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e no contrato. A empresa também sustentou que a bula do medicamento não indica seu uso para encefalite, o que caracteriza o uso off label.

Para o juiz, a negativa do plano é equivalente à recusa a disponibilizar terapia ou procedimento médico eficiente. Ele sustentou que já está pacificado no Judiciário que não cabe à operadora opor-se à decisão do médico quanto ao rumo do tratamento. Assim, o julgador deferiu o pedido de urgência da família e deu 24 horas para a compra e aplicação do medicamento, sob pena de multa diária de R$ 3 mil, com limite de R$ 60 mil.

“A Lei nº 14.454/22 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, em que impõe às operadoras de planos de saúde a obrigação de cobertura de procedimentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que: I — exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II — existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”, escreveu o juiz

Juiz determina que a união forneça remédio no valor de R$ 60 mil a paciente

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Com base no artigo 6 da Constituição, que estabelece que a “saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, o juiz federal Augusto Iamassaki Fiorentini, da 1ª Vara Federal de Araçatuba (SP), determinou que a União forneça o medicamento para um portador da doença de Fabry.

Juiz citou a Constituição e acórdão do STJ para fundamentar decisão que obriga a União a fornecer remédio para doença rara
Reprodução

A doença é uma enfermidade rara causada pelo acúmulo de gordura nas células do organismo e afeta a pele, o coração, os rins e o sistema nervoso central. O remédio que a União terá que fornecer é o Replagal, cujo custo estimado é de R$ 60 mil de tratamento mensal.

O autor da ação foi diagnosticado em 2018 e precisa do medicamento para conter o avanço da doença, que pode causar e insuficiência renal e cardíaca em seu estágio final.

Apesar de Sistema Único de Saúde não possuir previsão de protocolos clínicos para o tratamento da doença, o magistrado ponderou que é direito do reclamante o recebimento do medicamento.

A União, por sua vez, alega que o medicamento não foi incluído no rol de medicações fornecidas pelo SUS em razão dos estudos existentes “não serem capazes de atestar sua eficácia e segurança, bem como diante da incerteza de benefício relevante para o paciente”.

O argumento da União foi refutado pela médica que acompanha o autor da ação.

 Além da Constituição, o juiz usou como base na decisão o acórdão do Superior Tribunal de Justiça, publicado no dia 4 de maio de 2018, que define três requisitos para concessão de medicamentos não incorporados pelo SUS.

O primeiro é a comprovação por laudo médico sobre a  “imprescindibilidade ou necessidade do medicamento”. O segundo é sobre a incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento. E, por fim, o terceiro requisito é a existência de registro do medicamento na Anvisa.

Além de fornecer o medicamento, a União foi condenada a pagar uma multa no valor de R$ 250 mil devido ao atraso no fornecimento do primeiro lote do remédio após decisão liminar proferida em 2018.

Mulheres com câncer de mama tem direito a cirurgia plástica

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Uma nova lei 13.770/2018, promulgada em dezembro/2018, promete mudar a vida das mulheres que sofrem ou sofrem com o câncer de mama. Isso por que a lei garantiu que as mulheres com câncer de mama, tenham direito a cirurgia plástica reconstrutora nos dois seios, ainda que o câncer tenha atingido apenas um deles.

A cirurgia pode ser realizada diretamente no Sistema Único de Saúde (SUS), e ainda estabelece que caso seja impossível a reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para acompanhamento, e posteriormente estando apta, a cirurgia seria realizada.

A lei traz enormes benefícios para as mulheres que sofreram e sofrem com essa doença diariamente, dando a possibilidade de restabelecer uma vida normal após o tratamento.

Estudos demonstram que muitas mulheres sofrem de quadros de depressão, após o tratamento de câncer, muitas vezes pelas dificuldades enfrentadas do tratamento, além de uma baixa autoestima, devido aos efeitos que o câncer e o tratamento causaram no corpo.

A advogada Alrenici da Costa Muniz, sócia do escritório Muniz Sojo Advogados, comenta que apesar de a lei não fazer menção expressa sobre o benefício aquelas mulheres que já fizeram o tratamento, tal garantia deve se estender para todas as mulheres que tiveram algum dos seios mutilados devido ao câncer.

Quem tem direito a Justiça Gratuita?

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Inicialmente, é importante esclarecer que a justiça gratuita é uma previsão legal do Código de Processo Civil e Lei 1.060/50, que abrangem diversas despesas processuais, tais como custas iniciais, citação das partes, perícia e honorários advocatícios, entre outros.

Pelo texto da lei, tem direito à gratuidade de Justiça a pessoa física que (mesmo com a um advogado particular) se declare pobre no sentido jurídico da lei, não podendo dispor de recursos para demandar sem prejuízo do sustento próprio e da família.

A pessoa jurídica também pode ser beneficiado pela justiça gratuita, devendo comprovar a falta de recursos.

Aviso importante: Aquele que se declarar pobre e for beneficiado pela Justiça com a gratuidade e, a parte contrária juntar aos autos,  fotos de redes sociais, documentos e e-mails comprovando situação diversa da declarada, aquele, poderá ter sua justiça gratuita cancelada e ser condenado pelo Juiz à pagar até 10 vezes o valor das custas que deveria pagar no processo, portanto, muito cuidado com o que você posta nas redes sociais, tudo poderá ser usado contra você em processos judiciais, tanto na vara cível, família e trabalhista. Fica à dica.

Mas a questão é, quem em tese, teria direito a justiça gratuita e como pode ser comprovada sua declarada pobreza.

Na prática, a justiça gratuita abrange pessoas que recebem até a faixa de isenção de imposto de renda, ou seja, R$ 1.903,98 podendo chegar em média R$ 2.200,00.

A melhor forma de comprovar a insuficiência de recursos é através da carteira de trabalho, holerites, ou até mesmo através de declaração de imposto de renda.

Obviamente, existem diversas situações que podem aumentar o valor dessa faixa de isenção, entre elas, as despesas mensais com pagamento de pensão alimentícia, descontos com empréstimos, etc., claro que tudo passará pelo crivo da Justiça.

Aqueles que procuram a Defensoria Pública do Estado, passam por um processo rigoroso de seleção para ter um defensor público constituído. Além disso, a justiça gratuita também é deferida, sendo confirmada pelo Juiz da causa quando do seu ingresso.

É muito comum as partes terem a justiça gratuita negada, sendo necessário ingressar com um recurso chamado agravo de instrumento para ter seu benefício concedido em 2ª instancia.

Para a pessoa jurídica conseguir o benefício da justiça gratuita já é diferente. Até mesmo empresas em estado de falência tem seus pedidos negados. É recomendado juntar diversas provas, entre elas extrato de contas bancárias, situação fiscal, protestos e notas de entrada e saída, a fim de demonstrar que a empresa realmente, não tem condição de arcar com as despesas processuais.

Tem alguma dúvida? Entre em contato por telefone no (11) 4321-3040 ou 2690-1495, e-mail contato@munizsojo.com.br ou clique no botão abaixo para entrar em contato direto no WhatsApp:

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Quanto custa ingressar com um processo judicial

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Os profissionais do direito tem sempre uma primeira pergunta a ser feita por seus clientes:  Quanto vou gastar para entrar com o processo? Vou conseguir a justiça gratuita?

Pois bem, para sanar todas as dúvida dos leitores, passaremos a explicar quanto custa pra mover uma ação judicial.

Caso a pessoa ou empresa, não tiver direito ao benefício da justiça gratuita, já explicado as condições da concessão no texto anterior, as despesas mais comuns no processo são as seguintes:

  1. Custas Iniciais:

Essa despesa é paga quando você dá início na ação junto ao Tribunal de Justiça. Correspondente a 1% (um por cento) do valor da causa, sendo que o valor mínimo a ser recolhido é de R$ 145,45 e o máximo de R$ 87.270,00.

  1. Procuração:

Também chamada da taxa de mandato, onde a parte constitui seu procurador nos autos. Paga no início do processo.  Caso a parte troque de advogado no decorrer do processo, deverá ser paga novamente. O valor desta despesa corresponde a 2% do valor do salário mínimo, neste ano (2021) o valor é de R$21,76.

  1. Citação:

Essa é para que a parte seja citada, ou seja, seja informada de que existe uma ação contra ela, devendo apresentar sua defesa nos autos. Existem diversas modalidades de citação, entre elas, a citação postal, R$ 26,00, citação por oficial de justiça R$ 82,83, citação por carta  precatória e rogatória que seu valor vai depender da localidade.

As despesas processuais são tabeladas pelo Tribunal de Justiça do Estado, porém, existem alguns outros custos no decorrer do processo que não seguem uma tabela, tais como honorários periciais, porém pode variar de acordo com o processo.

No final do processo, o juiz decidirá a situação e condenará a parte que perdeu a ação, ao pagamento das despesas que você suportou, corrigidas monetariamente. Deverá pagar também, os honorários advocatícios da parte contrária chamado de honorários de sucumbência.

E se eu perder a ação. Quanto custa para recorrer?

Recurso

Para que você possa recorrer da sentença do juiz de 1º grau, é necessário o recolhimento das custas de apelação no valor de 4% do valor da causa ou da condenação.

Essas são algumas custas que valem para São Paulo, o custo pode variar, e muito, de acordo com o Estado.

Fonte:

http://www.tjsp.jus.br/IndicesTaxasJudiciarias/DespesasProcessuais/TaxaJudiciaria

Texto atualizado para o valor das custas do ano de 2021.

Justiça suspende liquidação extrajudicial da Unimed Paulistana

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Em menos de 24 horas, a Unimed Paulistana passou de cooperativa liquidada extrajudicialmente para instituição ativa. A decisão liminar suspendendo os efeitos das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar é da 7ª Vara Federal Cível em São Paulo.

Ao mover o pedido liminar, a Unimed Paulistana argumentou que sua liquidação extrajudicial seria mais prejudicial, por afetar os 2,5 mil médicos cooperados e o mercado, do que aguardar o desfecho dos processos em tramitação e a decisão da ação declaratória. “Verifico que a manutenção da liquidação gerará efeitos irreversíveis, esvaziando o objeto da ação principal. Dessa forma, a fim de garantir o resultado prático da ação, a medida liminar deve ser deferida”, disse o juízo.

A liquidação extrajudicial da Unimed Paulistana foi decretada pela ANS nesta segunda-feira (1º/2). No mesmo dia, a agência reguladora também publicou resolução prorrogando por 30 dias o prazo para que os clientes do plano de saúde consigam fazer a portabilidade de carências.

A portabilidade extraordinária para o sistema Unimed foi decretada depois que a Unimed Paulistana teve sua carteira de clientes alienada compulsoriamente pela ANS em setembro de 2015. À época, a cooperativa médica atendia 740 mil pessoas. Influenciaram na decisão da agência reguladora o fato de o convênio médico ter terminado 2014 com patrimônio líquido negativo de R$ 169 milhões, além de um passivo tributário de R$ 263 milhões.

Os dados constam no último relatório de gestão da Unimed Paulistana. Além disso, segundo a ANS, quatro regimes especiais de direção fiscal e dois regimes de direção técnica foram estabelecidos desde 2009, devido à constatação de problemas assistenciais e administrativos.

Fonte: Conjur